من موافقت میکنم که اطلاعاتی که در پرسشنامه آنلاین ارائه کردهام، در اختیار پزشک خواهد گرفت.
سقطجنین دارویی شامل پرسشنامه آنلاین، تحویل بسته دارو در خانه و پیگیریهای بعدی آنلاین میباشد.
بدین وسیله اعلام میکنم که به همه سوالات صادقانه پاسخ دادهام.
متعهد میگردم که در صورت بروز واکنشهای آلرژیک (حساسیتی) و یا عارضهها بلافاصله به پزشک مراجعه کنم.
اعلام میکنم که سقطجنین دارویی را برای مصرف شخصی درخواست کردهام.
من آگاه هستم که این داروها را نباید مصرف کنم اگر: طولانیتر از ۹ هفته باردار هستم، بارداری خارج رحمی دارم و یا حتی یکی از موارد منع مصرف ذکر شده در برگه اطلاعاتی در مورد من صدق میکند.
من تمامی دستورالعملها را مطالعه کردهام و از چگونگی مصرف داروهای سقطجنین آگاهی دارم.
من به تمامی سوالات پزشکی صادقانه پاسخ دادهام و اطلاعاتی که در طول مشاوره آنلاین ارائه کردهام حقیقت است. اجازه میدهم که این اطلاعات به صورت ناشناس برای تجزیه و تحلیل آماری و انتشار استفاده شود.
من از عوارض جانبی و مشکلات احتمالی سقطجنین دارویی درخواست شده آگاه هستم.
من این موافقت نامه را آزادانه و به اراده خود انجام دادهام
من مسئولیت کامل درخواست سقطجنین دارویی و مصرف داروهای سقطجنین را میپذیرم.
من بدین وسیله اعلام میکنم که مسئولیت انجام سونوگرافی و داشتن معاینه پزشکی منظم به منظور اطمینان از نداشتن هرگونه بیماری و یا نقصعضوی که مانع سقطجنین دارویی شود، بر عهده من میباشد.
من آگاه هستم که هیچ پزشک و یا پرستاری نمیتواند تضمین دهد که نتیجه دلخواه را از سقطجنین دارویی درخواست شده خواهم گرفت. من از امکان بروز عوارض جانبی و عدم موفقیت سقطجنین دارویی درخواست شده آگاهم.