次の使用上のインフォメーション及び条件を入念にお読みください。
・私はオンライン診察に提供した情報が医師に提示されることに同意します。
・薬による中絶はオンライン診察から成り立ち、自宅への発送及びオンラインでのフォローアップになります。
・私は全ての質問に正直に回答したことを誓います。
・私は万が一アレルギー反応や合併症が発症した場合、直ちに医師を訪ねることを約束します。
・私は中絶薬の使用前にそのインフォメーション、及び説明書を入念に読むことを約束します。
・私は中絶薬を自分自身のためだけに使用することを約束します。
・私は中絶薬を妊娠９週以降、子宮外妊娠をしている時、IUD（子宮内避妊具）を装着している時、またはインフォメーションシートに挙げられている不適応徴候がある時は使用すべきでないことを承知しています。
・私は全てのインフォメーションを読み、どのように中絶薬を使用するか承知しています。
・私は全ての医療的質問に正直に回答し、オンライン診察中に私が提供した情報は真実であり、その情報が匿名で統計的分析と出版物に使用されることに同意します。
・私は自分が要求した中絶薬によって起こりうる全ての副作用と合併症について認識しています。
・私はこの誓約書を自由な意志と選択により記入します。
・私は自己責任のもとにこの誓約書を提出します。
・私は薬による中絶をすることに対しすべての責任を負い、また中絶薬を使用することは自らの要求によるものです。
・自らが望む薬による中絶が、自分に適しているかどうか判断するために、自分に疾患や奇形などの異常がないことを超音波検診と健康診断を受けて明確にする全ての責任が自分にあることを認めます。
・私は、自ら望んだ薬による中絶が自分が期待した通りの結果にならないかもしれないこを、そしてそれを医師、看護婦もしくはその他誰も保証しないことを承知しています。自ら望んだ薬による中絶に副作用があり、また失敗することがあることも理解しています。
